Phlebotomy yaitu
pengambilan sample darah dengan cara melubangi pembuluh darah vena subcutis.
Phlebotomis harus melaksanakan
tugasnya dengan kompeten yaitu pada saat mengumpulkan sample darah harus dengan
sikap trampil, aman dan dapat dipercaya.Tujuan phlebotomi adalah memperoleh
sampel darah dalam volume yang cukup untuk pemeriksaan yang dibutuhkan, dengan
memperhatikan pencegahan interferensi preanalisis, memasukkannya ke dalam
tabung yang benar, memperhatikan keselamatan (safety), dan dengan sedikit
mungkin menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien.
RUANG LINGKUP
Pengambilan darah vena
Alat alat yang dipergunakan untuk pengambilan darah vena:
1. Spuit
Adalah alat yang digunakan untuk pengambilan darah atau pemberian
injeksi intravena dengan volume tertentu.Spuit memiliki skala yang dapat
digunakan untuk mengukur jumlah darah yang akan diambil, volume spuit
bervariasi dari 1ml, 3ML, 5ml bahkan ada yang sampai 50ml yang biasanya
digunakan untuk pemberian cairan sonde atau syring pump.
2. Tourniquet
Merupakan bahan mekanis yang fleksibel, biasanya terbuat dari karet
sintetis yang bisa merenggang.Digunakan untuk pengebat atau pembendung pembuluh
darah pada organ yang akan dilakukan penusukan plebotomy. Adapun tujuan
pembendungan ini adalah untuk fiksasi, pengukuhan vena yang akan
diambil. Dan juga untuk menambah tekanan vena yang akan diambil, sehingga
akan mempermudah proses penyedotan darah kedalam spuit.
3. Kapas alkohol
Merupakan bahan dari wool atau kapas yang mudah menyerap dan dibasahi
dengan Antiseptic berupa etil alkohol. Tujuan penggunaan kapas alkohol
adalah untuk menghilangkan kotoran yang dapat mengganggu pengamatan letak vena
sekaligus mensterilkan area penusukan agar resiko infeksi bisa ditekan.
4. Needle, Wing Needle
Adalah ujung spuit atau jarum yang digunakan untuk pengambilan secara
vakum. Needle ini bersifat non fixed atau mobile sehingga mudah dilepas
dari spuit dan container vacuum. Penggantian needle dimaksudkan untuk
menyesuaikan dengan besarnya vena yang akan diambil atau untuk kenyamanan
pasien yang menghendaki pengambilan dengan jarum kecil.
5. Vacuum Tube
Tabung vakum pertama kali
dipasarkan dengan nama dagang Vacutainer. Jenis tabung ini berupa tabung
reaksi yang hampa udara, terbuat dari kaca atau plastik. Ketika tabung
dilekatkan pada jarum, darah akan mengalir masuk ke dalam tabung dan berhenti
mengalir ketika sejumlah volume tertentu telah tercapai.
6. Blood Container
Tabung tempat penampungan darah yang tidak bersifat vakum
udara. Ini biasa digunakan untuk pemeriksaan manual, dan dengan kebutuhan
tertentu misalnya pembuatan tampungan sendiri untuk efisiensi biaya.
7. Plester
Digunakan untuk fiksasi akhir penutupan luka bekas plebotomi, sehingga
membantu proses penyembuhan luka dan mencegah adanya infeksi akibat perlukaan
atau trauma akibat penusukan.
Pengambilan darah kapiler
Pengambilan darah kapiler
dimaksudkan untuk pemeriksaan laboratorium dengan volume yang lebih sedikit
dari konsumsi melalui vena. Konsumsi ini umumnya digunakan untuk
pemeriksaan dengan jumlah di bawah 500 mikroliter.
Alat-alat yang digunakan untuk pengambilan kapiler:
1. Lancet
Merupakan jarum kecil disposable yang digunakan untuk pengambilan
darah kapiler dipermukaan kulit atau ujung jari pasien. Bisa berupa
classic lancet yang terpisah dari pemantiknya. Atau bisa berupa automatic
lancet yang langsung bisa dipergunakan tanpa pemantik lagi.
2. Kapas alkohol.
3. Obyek Glass
Merupakan gelas preparat yang akan digunakan untuk pemaparan sediaan
darah atau pemeriksaan lain yang akan diperiksa dengan mikroskop.
4. Deck Glass
Adalah penutup obyek glass, berbentuk persegi lebih kecil dan tipis
karena dimaksudkan agar bisa menutupi preparat tanpa mengganggu pemfokusan
pengamatan dibawah mikroskop.
5. Tensimeter
Alat untuk mengukur tensi darah atau tekanan darah serta detak jantung
manusia. Dalam sampling tensi ini digunakan untuk memeriksa Bleeding time.
6. Kertas Saring
Kertas yang memiliki kerapatan tertentu sehingga bisa digunakan untuk
menyaring larutan. Bisa digunakan untuk pemeriksaan Bleeding time.
7. Tabung kapiler
Merupakan tabung kecil dengan diameter 1mm sehingga memiliki daya
kapilaritas atau menyerap cairan darah yang akan diambil. Sehingga cukup
dengan menempelkan salah satu ujungnya, maka darah akan mengisi tabung sesuai
kebutuhan. Tabung kapiler dengan antikoagulan ditandai strip merah,
sedangkan tanpa koagulan dengan strip biru.
Merupakan dempul atau penutup yang
digunakan sebagai penahan dasar tabung hematokrit sehingga disaat penyimpanan
sampel darah atau pemutaran nilai hematokrit, darah bisa tertahan didalam
tabung.
Pengambilan Darah Vena
Pada pengambilan darah vena (venipuncture), contoh
darah umumnya diambil dari vena median cubital,pada anterior lengan
(sisi dalam lipatan siku). Vena ini terletak dekat dengan permukaan kulit,
cukup besar, dan tidak ada pasokan saraf besar. Bila tidak memungkinkan,
vena chepalica atau vena basilicabisa menjadi
pilihan berikutnya. Venipuncture pada vena basilica harus dilakukan dengan
hati-hati karena letaknya berdekatan dengan arteri brachialisdan
syaraf median. Jika vena cephalica dan basilica ternyata tidak bisa digunakan,
maka pengambilan darah dapat dilakukan di vena di daerah pergelangan
tangan.Lakukan pengambilan dengan dengan sangat hati-hati dan menggunakan jarum
yang ukurannya lebih kecil. Lokasi yang tidak diperbolehkan diambil darah
adalah:
- Lengan pada sisi mastectomy
- Daerah edema
- Hematoma
- Daerah dimana darah sedang ditransfusikan
- Daerah bekas luka
- Daerah dengan cannula, fistula atau cangkokan vascular
- Daerah intra-vena lines Jemput darah di daerah ini dapat menyebabkan darah menjadi lebih encer dan dapat meningkatkan atau menurunkan kadar zat tertentu.
Ada dua cara dalam pengambilan darah vena, yaitu cara manual dan cara
vakum. Cara manual dilakukan dengan menggunakan alat suntik (syring), sedangkan
cara vakum dengan menggunakan tabung vakum(vacutainer).
Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam pengambilan darah
vena adalah:
- Instalasi turniket (tali pembendung)
- instalasi dalam waktu lama dan terlalu keras dapat menyebabkan hemokonsentrasi (peningkatan nilai hematokrit / PCV dan elemen sel), peningkatan kadar substrat (protein total, AST, besi, kolesterol, lipid total)
- melepas turniket sesudah jarum dilepas dapat menyebabkan hematoma
- Jarum dilepaskan sebelum tabung vakum terisi penuh sehingga mengakibatkan masukknya udara ke dalam tabung dan merusak sel darah merah.
- Penusukan
- penusukan yang tidak sekali kena menyebabkan masuknya cairan jaringan sehingga dapat mengaktifkan pembekuan. Di samping itu, penusukan yang berkali-kali juga berpotensi menyebabkan hematoma.
- tutukan jarum yang tidak tepat benar masuk ke dalam vena menyebabkan darah bocor dengan akibat hematoma
- Kulit yang ditusuk masih basah oleh alkohol menyebabkan hemolisis sampel akibat kontaminasi oleh alcohol, rasa terbakar dan rasa nyeri yang berlebihan pada pasien ketika dilakukan penusukan.
Pengambilan Darah Vena dengan Syring
Pengambilan darah vena secara
manual dengan alat suntik (syring) merupakan cara yang masih
lazim dilakukan di berbagai laboratorium klinik dan tempat-tempat pelayanan
kesehatan. Alat suntik ini adalah sebuah pompa piston sederhana yang
terdiri dari sebuah sebuah tabung silinder, pendorong, dan jarum.Berbagai
ukuran jarum yang sering dipergunakan mulai dari ukuran terbesar sampai dengan
terkecil adalah: 21G, 22G, 23G, 24G dan 25g.
Pengambilan darah dengan suntikan
ini baik dilakukan pada pasien usia lanjut dan pasien dengan vena yang tidak
dapat diandalkan (rapuh atau kecil).
Prosedur:
- Persiapkan alat-alat yang diperlukan: syring, kapas alkohol 70%, tali pembendung (turniket), plester, dan tabung. Untuk pemilihan syring, pilihlah ukuran / volume sesuai dengan jumlah sampel yang akan diambil, pilih ukuran jarum yang sesuai, dan pastikan jarum terpasang dengan erat.
- Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan pasien senyaman mungkin.
- Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar permintaan.
- Verifikasi kondisi pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat bila pasien minum obat tertentu, tidak puasa dll.
- Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas.
- Minta pasien mengepalkan tangan.
- Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku.
- Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan (palpasi) untuk memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki dinding tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke siku, atau kompres hangat selama 5 menit daerah lengan.
- Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol 70% dan biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan dipegang lagi.
- Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Jika jarum telah masuk ke dalam vena, akan terlihat darah masuk ke dalam semprit (disebut flash). Usahakan sekali tusuk kena.
- Setelah volume darah dianggap cukup, lepas turniket dan minta pasien membuka kepalan tangannya.Volume darah yang diambil kira-kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang diperlukan untuk pemeriksaan.
- Tempatkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan / tarik jarum. Tekan kapas beberapa sat lalu plester selama kira-kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum turniket dibuka.
Pengambilan Darah Vena Dengan Tabung Vakum
Tabung vakum pertama kali dipasarkan oleh
perusahaan AS BD (Becton-Dickinson) di bawah nama dagang Vacutainer. Jenis
tabung ini berupa tabung reaksi yang hampa udara, terbuat dari kaca atau
plastik. Ketika tabung dilekatkan pada jarum, darah akan mengalir masuk ke
dalam tabung dan berhenti mengalir ketika sejumlah volume tertentu telah
tercapai. Jarum yang digunakan terdiri dari dua buah jarum yang dihubungkan
oleh sambungan berulir. Jarum pada sisi anterior digunakan untuk menusuk
vena dan jarum pada sisi posterior ditancapkan pada tabung. Jarum
posterior diselubungi oleh bahan dari karet sehingga dapat mencegah darah dari
pasien mengalir keluar. Koneksi berulir berfungsi untuk melekatkan jarum
pada sebuah holder dan memudahkan pada saat mendorong tabung menancap pada
jarum posterior. Keuntungan menggunakan metode pengambilan ini adalah, tak
perlu membagi-bagi sampel darah ke dalam beberapa tabung. Cukup sekali
penusukan, dapat digunakan untuk beberapa tabung secara bergantian sesuai
dengan jenis tes yang diperlukan. Untuk kebutuhan tes biakan kuman, cara
ini juga lebih bagus karena darah pasien langsung dapat mengalir masuk ke dalam
tabung yang berisi media biakan kuman. Jadi, kemungkinan kontaminasi
selama transfer sampel pada konsumsi dengan cara manual dapat dihindari.
Kekurangannya sulitnya pengambilan pada orang tua,
anak kecil, bayi, atau jika vena tidak bisa diandalkan (kecil, rapuh), atau
jika pasien gemuk. Untuk mengatasi hal ini mungkin bisa digunakan jarum
bersayap (winged needle).
Jarum bersayap atau sering juga dinamakan jarum
"kupu-kupu" hampir sama dengan jarum vakutainer seperti yang
disebutkan di atas. Perbedaannya adalah, antara jarum anterior dan
posterior terdapat dua buah sayap plastik pada pangkal jarum anterior dan
selang yang menghubungkan jarum anterior dan posterior. Jika penusukan
tepat mengenai vena, darah akan tampak masuk pada selang (flash).
Prosedur:
- Persiapkan alat-alat yang dibutuhkan: jarum, kapas alkohol 70%, tali pembendung (turniket), plester, tabung vakum.
- Pasang jarum pada holder, pastikan terpasang erat.
- Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan pasien senyaman mungkin.
- Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar permintaan.
- Verifikasi kondisi pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat bila pasien minum obat tertentu, tidak puasa dll.
- Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas.
- Minta pasien mengepalkan tangan.
- Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku.
- Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan (palpasi) untuk memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki dinding tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke siku, atau kompres hangat selama 5 menit daerah lengan.
- Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol 70% dan biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan dipegang lagi.
- Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Masukkan tabung ke dalam holder dan dorong sehingga jarum bagian posterior tertancap pada tabung, maka darah akan mengalir masuk ke dalam tabung. Tunggu sampai darah berhenti mengalir. Jika membutuhkan beberapa tabung, setelah tabung pertama terisi, lepaskan dan ganti dengan tabung kedua, begitu seterusnya.
- Lepas turniket dan minta pasien membuka kepalan tangannya. Volume darah yang diambil kira-kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang diperlukan untuk pemeriksaan.
- Tempatkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan / tarik jarum. Tekan kapas beberapa sat lalu plester selama kira-kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum turniket dibuka.
Menampung Darah Dalam Tabung
Beberapa jenis tabung sampel darah yang digunakan dalam praktek
laboratorium klinik adalah sebagai berikut:
- Tabung tutup merah. Tabung ini tanpa penambahan zat additive, darah akan menjadi beku dan serum dipisahkan dengan pemusingan. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia darah, imunologi, serologi dan bank darah (crossmatching test)
- Tabung tutup kuning. Tabung ini berisi gel separator (serum separator tube / SST) yang fungsinya memisahkan serum dan sel darah. Setelah pemusingan, serum akan berada di bagian atas gel dan sel darah berada di bawah gel. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia darah, imunologi dan serologi
- Tabung tutup hijau terang. Tabung ini berisi gel separator (plasma separator tube / PST) dengan antikoagulan lithium heparin. Setelah pemusingan, plasma akan berada di bagian atas gel dan sel darah berada di bawah gel. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan kimia darah.
- Tabung tutup ungu atau lavender. Tabung ini berisi EDTA. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan darah lengkap dan bank darah (crossmatch)
- Tabung tutup biru. Tabung ini berisi natrium sitrat. Umumnya digunakan untuk pemeriksaan koagulasi (mis. PPT, APTT)
- Tabung tutup hijau. Tabung ini berisi natrium atau lithium heparin, umumnya digunakan untuk pemeriksaan fragilitas osmotik eritrosit, kimia darah.
- Tabung tutup biru gelap. Tabung ini berisi EDTA yang bebas logam, umumnya digunakan untuk pemeriksaan trace element (zink, copper, mercury) dan toksikologi.
- Tabung tutup abu-abu terang. Tabung ini berisi natrium fluoride dan kalium oksalat, digunakan untuk pemeriksaan glukosa.
- Tabung tutup hitam; berisi bufer sodium sitrat, digunakan untuk pemeriksaan LED (ESR).
- Tabung tutup pink; berisi potassium EDTA, digunakan untuk pemeriksaan imunohematologi.
- Tabung tutup putih; potassium EDTA, digunakan untuk pemeriksaan molekuler / PCR dan bDNA.
- Tabung tutup kuning dengan warna hitam di bagian atas; berisi media biakan, digunakan untuk pemeriksaan mikrobiologi - aerob, anaerob dan jamur
Beberapa hal penting dalam menampung sampel darah adalah:
- Darah dari syring atau suntikan harus dimasukkan ke dalam tabung dengan cara melepas jarum lalu mengalirkan darah perlahan-lahan melalui dinding tabung. Memasukkan darah dengan cara disemprotkan, apalagi tanpa melepas jarum, berpotensi menyebabkan hemolisis. Memasukkan darah ke dalam tabung vakum dengan cara menusukkan jarum pada tutup tabung, biarkan darah mengalir sampai berhenti sendiri ketika volume telah terpenuhi.
- Homogenisasi sampel jika menggunakan antikoagulan dengan cara memutar-mutar tabung 4-5 kali atau membolak-balikkan tabung 5-10 kali dengan lembut. Mengocok sampel berpotensi menyebabkan hemolisis.
- Urutan memasukkan sampel darah ke dalam tabung vakum adalah: pertama - botol biakan (culture) darah atau tabung tutup kuning-hitam kedua - tes koagulasi (tabung tutup biru), ketiga - tabung non additive (tutup merah), keempat - tabung tutup merah atau kuning dengan gel separator atau clot activator, tabung tutup ungu / lavendet (EDTA), tabung tutup hijau (heparin), tabung tutup abu-abu (NAF dan Na oksalat)
PENGAMBILAN darah kapiler
Pengambilan darah kapiler atau dikenal dengan
istilah skinpuncture yang berarti proses pengambilan sampel
darah dengan tusukan kulit. Tempat yang digunakan untuk pengambilan darah
kapiler adalah:
- Ujung jari tangan (fingerstick) atau anak daun telinga.
- Untuk anak kecil dan bayi diambil di tumit(heelstick) pada 1/3 bagian tepi telapak kaki atau ibu jari kaki.
- Lokasi pengambilan tidak bisa menunjukkan adanya gangguan peredaran, seperti vasokonstriksi (pucat), vasodilatasi (oleh radang, trauma, dll), kongesti atau sianosis setempat.
Pengambilan darah kapiler dilakukan untuk tes-tes
yang membutuhkan sampel dengan volume kecil, misalnya untuk pemeriksaan kadar
glukosa, tingkat Hb, hematokrit (mikrohematokrit) atau analisa gas darah (capillary
method).
Prosedur
- Siapkan peralatan sampling: lancet steril, kapas alcohol 70%.
- Pilih lokasi pengambilan lalu desinfeksi dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering.
- Peganglah bagian tersebut supaya tidak bergerak dan tekan sedikit agar rasa nyeri berkurang.
- Tusuk dengan lancet steril. Tusukan harus dalam sehingga darah tidak harus diperas-peras keluar. Jangan menusukkan lancet jika ujung jari masih basah oleh alkohol. Hal ini bukan saja karena darah akan diencerkan oleh alkohol, tetapi darah juga melebar di atas kulit sehingga susah ditampung dalam wadah.
- Setelah darah keluar, buang tetes darah pertama dengan memakai kapas kering, tetes berikutnya bisa dipakai untuk pemeriksaan.
- Pengambilan darah diusahakan tidak terlalu lama dan jangan diperas-peras untuk mencegah terbentuknya jendalan.
Pengambilan Darah Arteri
Pengambilan darah arteri umumnya menggunakan arteri radialis di daerah
pergelangan tangan. Jika tidak memungkinkan dapat dipilih arteri
brachialis di daerah lengan atau arteri femoralis di lipat
paha. Pengambilan darah harus dilakukan dengan hati-hati dan oleh tenaga
terlatih.
Sampel darah arteri umumnya digunakan untuk pemeriksaan analisa gas darah.
Sampel darah arteri umumnya digunakan untuk pemeriksaan analisa gas darah.
Prosedur
- Siapkan peralatan sampling di tempat / ruang dimana akan dilakukan sampling.
- Pilih bagian arteri radialis.
- Pasang tali pembendung (tourniquet) jika diperlukan.
- Lakukan palpasi (perabaan) dengan jari tangan untuk memastikan letak arteri.
- Desinfeksi kulit yang akan ditusuk dengan kapas alkohol 70%, biarkan kering. Kulit yang telah dibersihkan jangan dipegang lagi.
- Tekan bagian arteri yang akan ditusuk dengan dua jari tangan lalu tusukkan jarum di samping bawah jari telunjuk dengan posisi jarum tegak atau agak miring. Jika tusukan berhasil darah terlihat memasuki spuit dan mendorong thorak ke atas.
- Setelah tercapai volume darah yang diinginkan, lepaskan / tarik jarum dan segera meletakkan kapas di tempat tusukan lalu tekan kapas kuat-kuat selama ± 2 menit. Pasang plester pada bagian ini selama ± 15 menit.
Khusus Pengambilan Darah Vena Pada Pasien Yang Terpasang Cairan
Intra Vena
Pemilihan letak vena menjadi
perhatian penting ketika pasien terpasang intravena (IV) line, misalnya
infus.Prinsipnya, pengambilan sampel darah tidak dapat dilakukan pada lengan
yang terpasang infus. Jika salah satu lengan terpasang infus, maka
pengambilan darah dilakukan pasa lengan yang tidak terpasang infus. Jika
kedua lengan terpasang infus, lakukan pengambilan pada vena kaki. Lalu
bagaimana jika seluruh akses vena tidak memungkinkan untuk dilakukan pengambilan
sampel darah? Berikut ini adalah teknik pengambilan sampel darah pada
pasien yang terpasang infus atau IV-lines (contoh kasus pasien luka bakar di
atas 70%).
Aternatif 1 Jika
memungkinkan, lakukan pengambilan darah pada lengan yang tidak terpasang infus.
Alternatif 2 Jika
tidak memungkinkan, lakukan pengambilan sampel darah di daerah kaki.
Alternatif 3 Jika tidak ada akses vena di tempat lain,
lakukan pengambilan sampel darah pada lengan yang terpasang infus dengan cara:
- Mintalah perawat untuk menghentikan aliran infus selama minimal 2 menit sebelum pengambilan.
- Pasang tourniquet pada bagian sebelah bawah jarum infus.
- Lakukan pengambilan sampel darah pada vena yang berbeda dari yang terpasang infus atau di bagian bawah vena yang terpasang infus.
- Mintalah perawat untuk me-restart infus setelah spesimen dikumpulkan.
- Buatlah catatan bahwa spesimen dikumpulkan dari lengan yang terpasangi infus beserta jenis cairan infus yang diberikan. Tulislah informasi ini pada lembar permintaan lab.
Alternatif 4 Jika hanya ada satu saja akses vena di tempat
yang terpasang infus, maka:
- Hentikan aliran infus seperti cara di atas
- Mengeluarkan darah dari vena tersebut, buang 2-5 ml pertama, dan tampung aliran sampel darah selanjutnya dalam tabung.
- Mintalah perawat untuk me-restart infus setelah spesimen dikumpulkan.
- Buatlah catatan bahwa spesimen dikumpulkan dari lengan yang terpasangi infus beserta jenis cairan infus yang diberikan. Tulislah informasi ini pada lembar permintaan lab.
Perhatian: Pemilihan alternatif 3 dan 4 harus dengan ijin dan
pengawasan dokter. Phlebotomis dapat bekerjasama dengan perawat untuk
prosedur pengambilan ini.
Referensinya bisa d sebutkan?
BalasHapus